「お試し漢方オンライン診療申込」フォーム

「オンライン診療申込」フォームは、「今」の状態に適した漢方薬を処方させていただくために必要な設問です。
前回の漢方薬との効果の違いについてお知らせください。
ご回答内容を精査し、より精度の高い漢方薬を処方いたします。
※お薬を飲み終わっていないようでしたら、服用が終わるタイミングでご回答をお願いいたします。

また、定期的な「体質チェック60」をおすすめいたします。
漢方薬を服用中の体質を詳しくチェックすることで、現在の改善状況を確認できるだけでなく、詳細な個人データに基づいた漢方薬を処方することができます。
ぜひご回答ください。

必須 名前
必須 メールアドレス
任意 残薬数
必須 今の状態について該当するものを選び、その程度をお知らせください
必須 1週目と比べて効果はいかがですか?
必須 次回、処方を希望する漢方薬をご入力ください。
必須 改善された点、良くなった症状はありますか?
必須 つらい症状、改善されない症状はありますか?
必須 点数をつけるとしたら、今の体調は10点満点で何点ですか?
任意 次の処方に関するご要望をお聞かせください
任意 生活スタイルの変化があればすべてお選びください
必須 服薬が原因と思われる不快な変化を感じた項目をすべてお選びください
任意 その他(ご自由にご記入ください)