副作用相談フォーム

この相談フォームは、予期せぬ体調の変化がおきていないかどうかを確認するものです。
もし漢方薬による副作用がおきた場合、それに応じたサポートを行うことができます。
どんな小さなことでも構いませんので、お気づきの点がございましたら、当フォームにてお知らせくださいませ。

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必須 副作用に関して、以下の中で該当するものがあれば全てお選びください。
任意 他に気になる変化や、何か心配なことがあれば、こちらにご記入ください。
必須 漢方薬の服用によって何らかの不調があった方は、以下の中で該当するものを全てお選びください。
任意 上記でお答えの方は、詳細があればご記入ください。